前       言

 

根据《全国医院工作条例》的有关规定,为规范我院医疗行为,提高医疗质量,确保治疗、检查、用药的安全,遵循“大医精诚、精艺、精心”的原则、结合我院实际,特汇总编写医疗管理十六个核心制度,以便更好的贯彻执行。

                                                                 夏吾多杰

                                                                           二〇〇七年七月

一、首诊负责制度

    1、首诊科室是指病人就诊的第一个科室,该诊室的当班接诊医师即为首诊医师,首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,要对病员的诊断治疗、住院、转科、转院以及出院随诊等全面负责。

    2、首次接诊门诊病员的医师,应按医疗原则,认真负责地对病员进行诊断、处理。若诊断不明需会诊或请上级医师者,首诊医师应按制度规定亲自联系,不得推诿病员。

3、若系危重病员应亲自护送入院或入院观察,并口头及书面记录向接诊医师交待清楚。不能搬动的急、危重病员,首诊医师应就地抢救治疗,待病情稳定后转入他科。

4、若就诊的病员经首诊医师检查后认为不属于本科疾病,应书写会诊申请书,提出疑似诊断后,请有关科室医师会诊处理,待会诊医师诊断明确,认为确系该科病员,同意转科诊治后,首次接诊医师的工作才算终结。

    5、如会诊中意见不一致,首诊医师应负责对病人进行诊治,并请科主任裁决;若首诊科主任和会诊科主任意见有分歧,再由医务科或业务院长、院长最后裁决,否则造成的后果由首诊医师承担负责。

    6、凡属涉及多科室的危重抢救患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征,并起主要协调作用。

    7、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者,应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管患者,其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。

    8、病员办理入院手续后,接入院证和所填收治科室接受病人,任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人,否则所造成的延误病员诊治时机的后果,由当事者承担责任。

    9、病员入院时的接诊医师,即为首诊医师,应按医疗原则诊治病员,完成病历书写等工作。

    10、病员入院后首诊医师认为该病员不属于本科收治对象,应在妥善处理病员后,向上级医师汇报。如需请有关科室会诊,填写会诊申请单提出诊断,待会诊医师确认系该科病员,同意转科后,首诊医师的工作才算终结。如会诊中意见不一致,由会诊科主任裁决,如还不能确定则由医务科或业务院长、院长最后决定病员收治的科室。

 二、三级医师查房制度

    1、科室主任、副主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长及其他有关人员参加。科主任、副主任医师查房每周12次,主治医师查房每日一次,一般在上午进行。住院医师对所管病员每日查房二次以上。新病人、疑难危重病人请上级医师要及时查房。

    2、对疑难危重病员,经治医师或值班医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、副主任医师查房。

    3、查房前,经治医师做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求-认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

    4、各级医师查房,经治医师必须作好相应的查房记录并载入病历。

    5、查房内容:

    (1)科主任、副主任医师查房:要求解决疑难病例:审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗:抽查病历、医嘱;听取下级医师对诊断和治疗的意见:进行必要的教学工作。

    (2)主治医师查房:要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。检查病历并修改其中错误的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转院、会诊等问题。

    (3)住院医师查房;要求重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次日早晨特殊检查医嘱:检查病员饮食情况:主动征求病员对医疗、生话等方面的意见。

    6、院领导及院部有关科室的负责人有计划有目的的定期参加各科查房,检查了解对病员的治疗情况,解决存在的问题。

 

三、分级护理工作制度

 

    1、新入院普通病人每日至少测量3次体温,手术病人每日至少测量4次体温,连续测量3天。根据病情变化,随时测量,危重病人、高热病人每日至少测量6次体温。

    2、病人入院后,应根据病情决定护理级别,并作出标记。

  特级护理:病情危重,随时需进行抢救监护病员。

  设专护,严密观察病情变化;备齐急救器械、药品,随时准备急救;预防并发症,制定护理计划,设特护记录单及时准确填写特护记录单及24液体出入量

    一级护理:重症病员、手术后及需严格卧床休息的病员。

   卧床休息,生活上给予周密照顾,密切观察病情变化;每1530分钟巡视一次,并作好护理记录,认真做好晨晚间护理;根据病情更换体位,擦澡、洗头、预防并发症。

     二级护理:病情较重,生活不能自理的病员。

    适当地做床目活动,生活上给予必要的协助:注意观察病情变化,12小时巡视一次。

    三级护理:轻症、慢性病、生活完全能自理者。

  在医护人员指导下生活自理,注意观察病情注意休息及饮食,根据病情参加一些室内外活动每日巡视病房2次。

 

四、疑难病例讨论制度

 

    1、针对确诊困难或疗效不确切的病例,应及时组织病例讨论。

    2、讨论疑难病例前,负责主治的科室或经治医师需积极作好准备,并通知本科及相关科室参加。

    3、讨论时,由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见(病例由经治医师报告),会议结束时由主持人作出总结,明确诊断及治疗方案。

    4、疑难病例讨论由经治医师记录,并将讨论的综合意见载入病历中。

 

五、死亡病例讨论制度

 

    1、死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。

    2、讨论死亡病例前,负责主治的科室或经治医师需积极作好准备,并通知本科及相关科室参加。

    3、讨论时,由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分折意见(病例由经治医师报告),会议结束时由主持人作出总结。

  4、死亡病例讨论由经治医师记录,并将讨论的综合意见载入病历中。

 

六、会诊制度

 

    一、院内会诊

    l、邀请和被邀请会诊的科室均应填写会诊登记本,会诊医师应认真书写会诊记录。会诊时经治医师在场陪同。

    2、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。

    3、科间普通会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊申请单。应邀医师24小时内完成会诊并写出会诊记录。   

    4、科间急诊会诊:被邀请的医师,必须在10分钟内到达。会诊后补填登记本。

    5、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

    6、院内会诊:由科主任提出,经医务科同意确定会诊时间,召集有关人员参加。由申请科室主任主持。

    二、外出会诊

    1、医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准。为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医务科批准,不得擅自外出会诊。

    2、诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请其他医疗机构的医师会诊时,经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况,征得患者同意并签字后,报医务科批准。当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲或监护人同意。

    3、邀请其他医疗机构的医师会诊时,需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖医院公章;用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。

  4、有下列情形之一,不得提出会诊邀请:

    (1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者我院不具备相应资质的;

    (2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;

    (3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

    (4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

  5、接到会诊邀请后,在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下,医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经院长批准。

    6、有下列情形之一,不得派出医师外出会诊:

    (1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者本院不具备相应资质的;

    (2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

    (3)我院不具备相应医疗救治条件的;

    (4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

    7、我院不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗机构。

    8、医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

    9、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

    10、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

    11、会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构,医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任和医务科。

    12、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时,会诊医疗机构应当协助处理。

    13、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行,差旅费按照实际发生额结算,不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的,差旅费由医疗机构承担:属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担,收费方应当向患者提供正式收费票据,会诊中涉及的治疗、手术等收费按照省市有关标准执行。

    邀请医疗机构支付会诊费应当统一支付给我院,不得支付给会诊医师本人。我院由于会诊产生的收入,应当纳入单位财务部门统一核算。

    14、医师在外出会诊时不得违反规定接受会诊费用,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。

    15、医务科建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

    16、医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第14条规定的,由医院计记入医师考核档案,经教育仍不改正的,依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的,按照《执业医师法》第三十七条处理。

    17、医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的,不适用本规定。

 

七、危重病人抢救制度

 

1、抢救危重病人应按照病情严重程序和复杂情况决定抢救组织工作。

    (1)一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

    (2)危重病人抢救应由该科室急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

    (3)遇有大批病人、严重多发伤等情况时,由立即报告医务科,组织专科医师共同抢救。

    2、急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知值班医师和护士长,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

  3、参加抢救的医护人员要严肃、认真、积极主动,听从指挥,即要明确分工,又要密切协作。

    4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。

    5、对病情变化、抢救经过、各种用药要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,井要注明执行时间。因抢救病人未及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

    6、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,即时记录于病历上,并补开医嘱和处方。

    7、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等,用完后应暂行保管。以便统计与查对,避免医疗差错。

    8、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。

    9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科应派人护送;病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视;对已住院的急诊病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。

    10、各科室建立抢救登记本,记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

    11、抢救工作结束,应认真检查总结。

附件:

 

危重病人抢救范围

    凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者,均应列

为危重抢救病例,包括:

1、各种原因所致的昏迷;

2、各种原因所致的休克;

3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)

4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱:

5、各种原因所致的严重心力衰竭,心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)

  6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)

    7、各种原因所致的高血压危象;

  8、各种原因所致的心包堵塞;

  9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)

    10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)

    ll、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)

    12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)

  13、严重颅脑损伤,脑疝;

  14、海绵窦血栓形成,重型脑出血;

  15、大面积烧伤;

  16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)

    17、重度急性出血坏死性胰腺炎;

   18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)

    19、急性粒细胞缺乏,急性再障;

    20、各种药物、食物或毒物急性中毒;

    21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等;

    22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者;

    23、重症剥脱性皮炎;

    24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等;

    25、严重多发性或复合性创伤;

    26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪;

    27、急性青光眼。

 

八、手术分级管理制度

 

     一、医师分级

1、住院医师:低年资住院医师、高年资住院医师

  2、主治医师

  3、正、副主任医师

    二、手术分类

    1、一类手术:普通常见的小手术。

  2、二类手术:各种中等手术。

  3、三类手术:疑难、重症大手术。

  4、四类手术:科研项目及新开展的重大手术。

    三、各级医师的手术范围

    1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责;执业医师在上级医师指导下,熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。

    2、主治医师   掌握二类手术,熟练三类手术,在上级医师的指导下,逐步开展四类手术。

  3、正、副主任医师   指导三类手术、主持四类手术。  四、手术审批权限

    手术审批权限。指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。

    l、一类手术  由主治医师或总住院医师审批。

    2、二类手术  由科主任审批,择期手术还须在专业组或科内讨论。

    3、三类手术   由科主任审批,择期手术还须在科内讨论。

    4、四类手术   由业务院长审批。

    五、手术准入及手术分类

    1、我院为三级丙等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展三级丙等医院一般科室的手术,普外科为我院重点专科,可开展三级医院重点专科的手术。

    2、凡重大、致残、新开展手术,均应在科内讨论后。由科主任签署意见,上报医务科。由业务院长或医务科长审批。越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅,获得许可后,方可开展。

    3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任,定期调查手术科室手术情况,出现手术人员调动,设备损坏或老化,或出现影响手术安全和疗效的因素时,及时中止该项手术的应用。

    4、手术分类

()普外科手木(包括脑外、胸外、泌尿外)

(1)二级医院一般科室

 

一类手木

清创缝合术                  脓肿切开引流术

体表良性肿瘤切除术          游离植皮术

腋臭切除术                 包皮环切术

颈淋巴结切除术              静脉切开术

输精管结扎术                腹股沟疝手术

大隐静脉曲张高位结扎抽剥术  阑尾切除术

各种痔手术                  肛裂手术

直肠下段息内摘除术          低位肛瘘切开术

睾丸切除术                  附睾切除术

睾丸鞘膜翻转术              耻骨上膀胱造瘘术

交通性鞘膜积液高位结扎术    膀胱切开取石术

胸腔闭式引流术               膀胱损伤修补

 

二类手术

截肢(指、趾)              复杂的清创缝合术

各种深部脓肿切开引流术      一般剖腹探查术

肠梗阻手术                  小肠部份切除吻合术

切口疝修补术                复发腹般沟疝手术

胃部份切除胃十二指肠吻合术  胃十二指肠穿孔修补术

胃大部切除胃空肠吻合术      滑疝手术

外伤性脾破裂切除术          胆囊切除术

肝脾修补术                   肝脓肿切开引流术

胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

胆囊造瘘术                  乳房单纯切除术

甲状腺瘤及结节性甲状腺肿切除术

气管切开术                  结肠造瘘术

直肠脱垂手术                肛门整形术

左右半结肠切除术            阴茎部份切除术

尿道会师术                  尿道扩张术

输尿管切开取石术            逆行屎路造影

隐睾下降固定术              精索静脉高位结扎术

输尿管端吻合术              膀胱部份切除术

颅骨成形术                  颅骨凹陷性骨折复位术

开放性颅脑外科清创术

三、四类手术

胃癌根治术                  巨脾切除术

胆总管十二指肠吻合术        全结肠切除术

乳癌根治术                  肾、肾盂切开取石术

结肠代膀胱手术              贲门括约肌切除成形术

外伤性血气胸修补术          椎板减压术

脑脓肿手术                  诊断不明的疑难剖腹睫探查术

 

(2)越级手术

二类手术

经皮经肝胆管造影(PTC)和引流(PTVD)技术

输尿管肿物切除术            经尿道膀胱碎石术

输精管吻合术

三、四类手术

全胃切除术                  胃根治性大部份切除术

胰体尾胰岛肿瘤切除术        争性坏死性胰腺从引流术

胰管空肠内引流术            胰管内切开取石术

胰腺囊肿内引流术            胰十二指肠切除术

门奇静脉断流术              门静脉高压症出血断流术

胆道成形术(胆空肠吻合术)    胆道腔镜检查取石术

先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术

胆囊癌根治术                直肠癌根治术

幽门括约肌切开成形术        改良根泊性乳癌切除术

迷走神经手术(TVSVHSV)   甲状腺癌根治术

甲状腺次全切术              肾切除术

肾上腺切除术                肾上腺癌根治术

肾癌根治术                  肾上腺切除术

肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术  全膀胱切除术

膀肮阴道直肠瘘修补术        前列腺切除术

尿道狭窄修补术              肺叶切除术

食道癌根治术                胸膜切除

纵隔肿瘤切除术              心包部份切除术

动脉导管未闭切断缝合术或结扎术

颈部血管瘤切除术            各类颅内血肿清除术

大脑半球浅表肿瘤切除术      小脑半球肿瘤切除术

单纯性脊髓肿瘤切除术

颅内压增高的内外减压术和分流术

()、骨科手术

(1)二级医院专科

一类手术

各种牵引术                  取钢板拔奠内针术

四肢骨折手法整复术          小夹板固定术

石膏固定术                  良性浅在骨肿瘤切除术

四肢关节新鲜脱位手法复位术

急性骨髓炎切开引流术

腱鞘囊肿切除术              狭窄性腱鞘炎手术

各部位关节腔穿刺术          截指()

肩、肘、膝、踝关节切开引流术

先天性多指或并指手术     指骨骨折切开复位内固定术

()骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

拇内收肌切断术              尺骨远端切除术

桡骨茎突切除术

肱骨内、外髁骨折切开复位固定术

髌骨骨折切开复位内固定术    髌骨骨折部份切除术

髌骨全切除术                跟腱断裂缝合术

内、外踝骨折切开复位固定术  跖腱膜切断术

二类手术

周圈神经损伤探查术          良性骨肿瘤切除术

截肢术(肩或髓关节以下)

四肢骨干骨折切开复位内固定术

慢性骨髓炎病灶清除术        骨移植术

各种带蒂皮瓣转移术

陈旧性肘关节脱位切开复位术  桡骨头切除术

桡骨小头骨折切开复位内固定术

肱骨髁问骨折切开、复位内固定术

舷骨外髁陈旧性骨折切开复位内固定术

斜颈矫正术           肱骨外科颈骨折切开复位术

盂氏骨折切开复位内固定术

先天性滑膜囊切除术

股骨颈骨折三翼钉及加压螺钉固定术

关节融合术(腕、桡腕、月骨与头状骨、膝、黑、三关节)月骨脱位切开复位术

第一掌骨基底骨折脱位切开复位内固定术

拇指加长术                  手指肌腱移植术

舟骨尺侧骨折段切除术        闭孔神经切断术

转子问截骨术                半月扳切除术

膝关节游离体摘除术          膝关节滑膜切除术

跟腱延长术                  膝关节韧带损伤修复术

习惯性髌骨脱位手术          距骨骨折切开复位内固定术

足部肌腱移植术              陈旧性跟腱断裂修复术

三、四类手术

股骨颈骨折鹅头钉内定术      多根多段骨折内固定术

复杂关节内骨折内固定术      桡神经瘫痪前臂伸肌替代术

全髋置换术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫脊髓探查术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫哈氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫鲁克氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫铙氏钉内固定术

脊柱滑脱复位内固定术

胸腰段脊柱结核病灶清除脊柱融合术

靛关节结核病灶清除关节融合术

椎间盘突出髓核切除术

神经根管狭窄根管扩大术  椎管狭窄探查扩大术

(2)越级手术

三、四类手术

人工股骨头置换术         人工膝关节置换术

儿麻后遗症下肢延长术    儿麻后遗症股四头肌替代术

儿麻后遗症胫前肌替代术   儿麻后遗症臀肌替代术

儿麻后遗症跟腱替代术     断肢(指、趾)再植术

先天性髋关节脱位切开复位髌人字石膏固定术

各类恶性骨肿瘤切除术    脊柱融合术

  ()、妇产科手术

  (1)、二级医院一般科室

一类手术

安、取节育环             人流术

各类引产术               不全流产、过期流产清宫术

前庭大腺囊肿切开引流术

输卵管通水()         宫颈息肉摘除术

输卵管结扎术             胎吸助产术

臀助产或臀牵引术         会阴侧切缝合术

产前助产术               阴道血肿清除术

二类手术

 宫外孕剖腹探查术       剖宫产术

卵巢囊肿摘除术           阔韧带肿瘤摘除术

附件摘除术               输卵管吻合术

子宫肌瘤剔除术

陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术(包括阴道前、后壁膨出修补术)

三、四类手术

卵巢癌根治术

(2)越级手术

三、四类手术

子宫全切术(包括子宫次全切除术)  子宫颈癌根治术

外阴癌根治术              卵巢性畸胎瘤剥()除术

明道成形术                阴式子宫全切术

()、眼科手术

(1)、二级医院一般科室

一类手术

麦粒肿切开引流术            霰粒肿刮除术

角膜异物取除术              眼睑、结膜外伤清创术

结膜下球后注射术            睑内翻矫正术

二类手术

角、巩膜缝合术              虹膜部分切除术

白内障囊内摘除术            眼球摘除术

光学虹膜切除术              泪囊摘除术

眼内容剐除术                双重睑手术

翼状胬肉摘除术

三、四类手术

斜视矫正术                  睑下垂矫正术

眼眶内容剐除术

(2)、越级手术

三、四类手术

人工晶体植入术              鼻泪管吻合术

抗青光眼眼内引流术(房角切开、滤廉切除)

()、耳、鼻、喉科手术

(1)二级医院一般科室

一类手术

耳鼻清创缝合术           耳、鼻、咽、喉异物取除术

耵聍取除术               前后鼻孔填塞止血术

鼓室穿刺术               上颌窦穿刺冲洗术

鼓膜物烧灼修补术         扁桃体周围脓肿切排术

二类手术

鼻息肉摘除术             扁桃体摘除术

声带息肉摘除术           鼻甲部分切除术

鼻咽部、喉部组织活检术  气管切开术

三、四类手术

鼻中隔矫正木

(2)越级手术

二类手术

食道异物取除术

三、四类手术

鼻及鼻窦显微内窥镜手术      显微镜下鼓膜修补术

乳突根治术                  喉裂开术

上颌骨切除术                上颌窦根治术

经上颌窦刮筛术

()、口腔科手术

(1)、二医院一般科室

一类手术

颌面部脓肿切开引流术        唇舌系带矫正术

腭部良性肿瘤摘除术          颌面部良性肿瘤摘除术

颌面部个伤清创缝合术        上颌窦瘘修补术

颌骨骨折栓丝复位固定术      颌内囊肿良性肿瘤摘除术

牙槽骨修整术                唇颊沟加深术

一般唇颊缺损整复术

二类手术

颌下腺摘除术                舌下腺摘除术

口底蜂窝组织炎切开引流术    甲状舌管囊肿摘除术

下颌骨骨内固定术            颧弓骨折复位术

三类手术

肋裂熑与事前肿摘除术        颈淋巴清扫术

下颌骨缺损骨移植术

(2)、越级手术

二类手术

唇裂整复术

三类手术

舌切除术                    腭裂整复术

肋腺摘除术                  上、下颌骨切除术

 

 

 

九、术前讨论制度

 

    1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施,必须认真执行。

  2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。

    3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术,必须进行讨论,由科主任或副主任医师主持,有关人员参加。

    4、术前讨论的内容主要包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

    5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。

 

十、处方管理制度

 

    根据卫生部53号令《处方管理办法》及《青海省处方管理办法实施细则》制定医院:《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。

    第一条   处方是由注册的执业医师和执业助理医师(简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

    第二条  本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。

    医师被责令暂停执业,被责令离岗培训期间,其处方权被取消。

    医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

    第三条  医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

第四条  处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不得超过3天。

第五条  处方格式由三部分组成:

()前记:包括本院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。

()正文:以Rp标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

()后记:医师名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人名。

第六条  按卫生部新处方管理办法严格执行

    第七条  处方书写必须符合下列规则:

    ()处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

    ()处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

    ()处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用药名缩写或代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

    ()年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄(必要时注明体重)。西药、中成药处方每一种药品须另起一行,每张处方不得超过五种药。

    ()中药饮片处方的书写,按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等);对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。

    ()用量一般按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

    ()为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

    ()开具处方后的空白处应划一斜线。以示处方完毕。

()处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动。否则应重新登记留样备案。

第八条  药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。如无收载一律采用通用名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

第九条  药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位。

重量:以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位。

容量:以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。

片剂:丸剂、胶囊剂、冲剂:分别以片、丸、粒、袋为单位。

溶液剂:以支、瓶为单位。

软膏以霜剂:以支、盒为单位。

注射剂:以支、瓶为单位,应注明含量。

饮片:以剂或付为单位。

第十条  处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。

    麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定,开具麻醉药品处方时应有病历记录。

    第十一条  药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品;认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者交付处方药品时,应对患者进行用药交待与指导。

    第十二条   取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂,调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

    第十四条   药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性,井对处方用药适宜性进行审核,包括下列内容:

    ()对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定:

    ()处方用药与临床诊断的相符性:

    ()剂量、用法:

    ()剂型与给药途径;

    ()是否有重复给药现象;

()是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

第十五条   药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业人员应当签名,同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应气绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改开者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告。

第十六条  药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第十七条  药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名。

    第十八条  药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

    第十九条  处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2,麻醉药品处方保留3年。

    处方保存期满后,经医院领导批准,登记备案,方可销毁。

 

十一、查对制度

 

    ()临床科室

    l、开医嘱处方进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)

    2、执行医嘱要进行“三查七对”,摆药后查:服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

    3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。

  4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药应注意有无变质,瓶口上有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

    5、输血前,需要两人查对,无误后,方可输入;输血时注意观察,保证安全。输血完毕,保留血瓶(),以备必要时检验。

    ()手术室

    1、接病员时,要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

    2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

    3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

    ()药房

    1、配方时,查对处方的内容,药物剂量、配伍禁忌。

    2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法与注意事项。

    ()血库

    l、血库鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重作一次,

    2、发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量。

    ()检验科

    l、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

    2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

    3、检验时,查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

  4、检验时,查对目的、结果。

  5、发报告时,查对科别、床号。

    ()病理科

    l、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

  4、发报告时,查对单位。

    ()放射科

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,

    2、治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

  3、发报告时,查对科别、床号。

    ()理疗、针灸室

    l、各种治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

    3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常。

    4、针灸治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

    ()供应室

    l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

    2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

    3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

    ()特殊检查室(心电图、脑电和脱离危险血流图、超声波)

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目

的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、床号、姓名。

其他科室也应建立健全相应的查对制度。

 

十二、病历管理制度

 

    为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。

    1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

    2、门()诊病历由患者负责保管;住院病历由医院负责保管,

    3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

    4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

    5、医院建立门()诊病历和住院病历编号制度,病历上应当标注页码。

  6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,由专门人员负责携带和保管。

    7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

    (1)患者本人或其代理人;

    (2)死亡患者近亲属或其代理人;

    (3)保险机构。

    8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料;

    (1)申请人是患者本人的,应当提供有效身份证明;

    (2)申请人是患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

    (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

    (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明,死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

    (5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料,患者死亡的,应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

    10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

    1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像捡查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

    12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后,由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。

    13、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。

    14、住院病历原则上永久保存。

 

十三、转院制度

 

    1、因限于技术和设备条件。对诊治有困难确需转往上级医院的病员,由主管医师提出,经科室讨论同意后,主管医师填写转院证明,该科主任签字,报医务科批准并作登记后方可转院。

    2、医院提前与转入医院联系,征得对方同意后方可转院。

    3、病员转院应征得本人或其监护人(委托人)同意,将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人(委托人),提供病情摘要。并将医患沟通情况如实记入病历。

    4、危重病员转院时须由科主任派遣具有执业资格的医护人员护送,并负责作好转院病员诊疗及交接工作,转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况,提交病情摘要。在接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前,转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入病历中。

    5、如估计转院中可能加重病情,导致生命危险者,应留观处置,待危险期过后再护运转院。

    6、未经科主任同意和医务科批准,病员及其家属要求转院者,按自动出院处理。但医院应提供病情摘要,并如实记入病历。

    7、对在上级医院已明确诊断或经特殊治疗后需转我院的病员,我院应无条件接收。严禁以转院名义推诿、遗弃病员,

 

十四、临床用血审核制度

 

    l、患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报检验科。

  2、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需要检验医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)

    急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

 

十五、临床药事管理制度

 

根据国家《医疗机构药事管理办法》和本院的有关规定,特制定本制度。

    一、药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗。提供药学技术服务,提高医疗质量。

    二、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。

    三、临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计;对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务。

    四、逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是:

    l、深入临床了解药物应用情况,对药物临床应用提出改进意见;

    2、参与查房和会诊:参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议;

    3、进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;

    4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

    5、协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、分析、反馈药物安全信息;

    6、提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识;

    7、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

    五、医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应,在做好观察与记录的同时,应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报药品监督管理部门的药品不良反应管理部门和卫生行政部门。

    六、药学专业技术人员发现处方或医嘱所列药品违反治疗原则,应拒绝调配;发现滥用药物或药物滥用者应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报卫生行政部门或其他有关部门。

七、医疗机构开展新药临床研究必须严格执行国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准,任何医疗机构和个人不得擅自进行新药临床研究。违反规定者,将依法严肃处理,所获数据不得作为新药审批和申报科技成果依据。

 

十六、医师值班交接班制度

 

    1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师。

    2、值班医师每日下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作。接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。

  3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录:对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理。

    5、值班医师遇有疑难问题时,应逐级请示上级医师进行处理。

    6、值班医师夜间在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。

    8、每日晨,值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

  9、坚持危重病人床旁交接班制度,严密观察病情变化,有详细的病情变化记录。

 

amily: 宋体">、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。

    9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科应派人护送;病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视;对已住院的急诊病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。

    10、各科室建立抢救登记本,记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

    11、抢救工作结束,应认真检查总结。

附件:

 

危重病人抢救范围

    凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者,均应列

为危重抢救病例,包括:

1、各种原因所致的昏迷;

2、各种原因所致的休克;

3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)

4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱:

5、各种原因所致的严重心力衰竭,心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)

  6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)

    7、各种原因所致的高血压危象;

  8、各种原因所致的心包堵塞;

  9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)

    10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)

    ll、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)

    12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)

  13、严重颅脑损伤,脑疝;

  14、海绵窦血栓形成,重型脑出血;

  15、大面积烧伤;

  16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)

    17、重度急性出血坏死性胰腺炎;

   18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)

    19、急性粒细胞缺乏,急性再障;

    20、各种药物、食物或毒物急性中毒;

    21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等;

    22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者;

    23、重症剥脱性皮炎;

    24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等;

    25、严重多发性或复合性创伤;

    26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪;

    27、急性青光眼。

 

八、手术分级管理制度

 

     一、医师分级

1、住院医师:低年资住院医师、高年资住院医师

  2、主治医师

  3、正、副主任医师

    二、手术分类

    1、一类手术:普通常见的小手术。

  2、二类手术:各种中等手术。

  3、三类手术:疑难、重症大手术。

  4、四类手术:科研项目及新开展的重大手术。

    三、各级医师的手术范围

    1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责;执业医师在上级医师指导下,熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。

    2、主治医师   掌握二类手术,熟练三类手术,在上级医师的指导下,逐步开展四类手术。

  3、正、副主任医师   指导三类手术、主持四类手术。  四、手术审批权限

    手术审批权限。指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。

    l、一类手术  由主治医师或总住院医师审批。

    2、二类手术  由科主任审批,择期手术还须在专业组或科内讨论。

    3、三类手术   由科主任审批,择期手术还须在科内讨论。

    4、四类手术   由业务院长审批。

    五、手术准入及手术分类

    1、我院为三级丙等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展三级丙等医院一般科室的手术,普外科为我院重点专科,可开展三级医院重点专科的手术。

    2、凡重大、致残、新开展手术,均应在科内讨论后。由科主任签署意见,上报医务科。由业务院长或医务科长审批。越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅,获得许可后,方可开展。

    3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任,定期调查手术科室手术情况,出现手术人员调动,设备损坏或老化,或出现影响手术安全和疗效的因素时,及时中止该项手术的应用。

    4、手术分类

()普外科手木(包括脑外、胸外、泌尿外)

(1)二级医院一般科室

 

一类手木

清创缝合术                  脓肿切开引流术

体表良性肿瘤切除术          游离植皮术

腋臭切除术                 包皮环切术

颈淋巴结切除术              静脉切开术

输精管结扎术                腹股沟疝手术

大隐静脉曲张高位结扎抽剥术  阑尾切除术

各种痔手术                  肛裂手术

直肠下段息内摘除术          低位肛瘘切开术

睾丸切除术                  附睾切除术

睾丸鞘膜翻转术              耻骨上膀胱造瘘术

交通性鞘膜积液高位结扎术    膀胱切开取石术

胸腔闭式引流术               膀胱损伤修补

 

二类手术

截肢(指、趾)              复杂的清创缝合术

各种深部脓肿切开引流术      一般剖腹探查术

肠梗阻手术                  小肠部份切除吻合术

切口疝修补术                复发腹般沟疝手术

胃部份切除胃十二指肠吻合术  胃十二指肠穿孔修补术

胃大部切除胃空肠吻合术      滑疝手术

外伤性脾破裂切除术          胆囊切除术

肝脾修补术                   肝脓肿切开引流术

胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

胆囊造瘘术                  乳房单纯切除术

甲状腺瘤及结节性甲状腺肿切除术

气管切开术                  结肠造瘘术

直肠脱垂手术                肛门整形术

左右半结肠切除术            阴茎部份切除术

尿道会师术                  尿道扩张术

输尿管切开取石术            逆行屎路造影

隐睾下降固定术              精索静脉高位结扎术

输尿管端吻合术              膀胱部份切除术

颅骨成形术                  颅骨凹陷性骨折复位术

开放性颅脑外科清创术

三、四类手术

胃癌根治术                  巨脾切除术

胆总管十二指肠吻合术        全结肠切除术

乳癌根治术                  肾、肾盂切开取石术

结肠代膀胱手术              贲门括约肌切除成形术

外伤性血气胸修补术          椎板减压术

脑脓肿手术                  诊断不明的疑难剖腹睫探查术

 

(2)越级手术

二类手术

经皮经肝胆管造影(PTC)和引流(PTVD)技术

输尿管肿物切除术            经尿道膀胱碎石术

输精管吻合术

三、四类手术

全胃切除术                  胃根治性大部份切除术

胰体尾胰岛肿瘤切除术        争性坏死性胰腺从引流术

胰管空肠内引流术            胰管内切开取石术

胰腺囊肿内引流术            胰十二指肠切除术

门奇静脉断流术              门静脉高压症出血断流术

胆道成形术(胆空肠吻合术)    胆道腔镜检查取石术

先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术

胆囊癌根治术                直肠癌根治术

幽门括约肌切开成形术        改良根泊性乳癌切除术

迷走神经手术(TVSVHSV)   甲状腺癌根治术

甲状腺次全切术              肾切除术

肾上腺切除术                肾上腺癌根治术

肾癌根治术                  肾上腺切除术

肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术  全膀胱切除术

膀肮阴道直肠瘘修补术        前列腺切除术

尿道狭窄修补术              肺叶切除术

食道癌根治术                胸膜切除

纵隔肿瘤切除术              心包部份切除术

动脉导管未闭切断缝合术或结扎术

颈部血管瘤切除术            各类颅内血肿清除术

大脑半球浅表肿瘤切除术      小脑半球肿瘤切除术

单纯性脊髓肿瘤切除术

颅内压增高的内外减压术和分流术

()、骨科手术

(1)二级医院专科

一类手术

各种牵引术                  取钢板拔奠内针术

四肢骨折手法整复术          小夹板固定术

石膏固定术                  良性浅在骨肿瘤切除术

四肢关节新鲜脱位手法复位术

急性骨髓炎切开引流术

腱鞘囊肿切除术              狭窄性腱鞘炎手术

各部位关节腔穿刺术          截指()

肩、肘、膝、踝关节切开引流术

先天性多指或并指手术     指骨骨折切开复位内固定术

()骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

拇内收肌切断术              尺骨远端切除术

桡骨茎突切除术

肱骨内、外髁骨折切开复位固定术

髌骨骨折切开复位内固定术    髌骨骨折部份切除术

髌骨全切除术                跟腱断裂缝合术

内、外踝骨折切开复位固定术  跖腱膜切断术

二类手术

周圈神经损伤探查术          良性骨肿瘤切除术

截肢术(肩或髓关节以下)

四肢骨干骨折切开复位内固定术

慢性骨髓炎病灶清除术        骨移植术

各种带蒂皮瓣转移术

陈旧性肘关节脱位切开复位术  桡骨头切除术

桡骨小头骨折切开复位内固定术

肱骨髁问骨折切开、复位内固定术

舷骨外髁陈旧性骨折切开复位内固定术

斜颈矫正术           肱骨外科颈骨折切开复位术

盂氏骨折切开复位内固定术

先天性滑膜囊切除术

股骨颈骨折三翼钉及加压螺钉固定术

关节融合术(腕、桡腕、月骨与头状骨、膝、黑、三关节)月骨脱位切开复位术

第一掌骨基底骨折脱位切开复位内固定术

拇指加长术                  手指肌腱移植术

舟骨尺侧骨折段切除术        闭孔神经切断术

转子问截骨术                半月扳切除术

膝关节游离体摘除术          膝关节滑膜切除术

跟腱延长术                  膝关节韧带损伤修复术

习惯性髌骨脱位手术          距骨骨折切开复位内固定术

足部肌腱移植术              陈旧性跟腱断裂修复术

三、四类手术

股骨颈骨折鹅头钉内定术      多根多段骨折内固定术

复杂关节内骨折内固定术      桡神经瘫痪前臂伸肌替代术

全髋置换术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫脊髓探查术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫哈氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫鲁克氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫铙氏钉内固定术

脊柱滑脱复位内固定术

胸腰段脊柱结核病灶清除脊柱融合术

靛关节结核病灶清除关节融合术

椎间盘突出髓核切除术

神经根管狭窄根管扩大术  椎管狭窄探查扩大术

(2)越级手术

三、四类手术

人工股骨头置换术         人工膝关节置换术

儿麻后遗症下肢延长术    儿麻后遗症股四头肌替代术

儿麻后遗症胫前肌替代术   儿麻后遗症臀肌替代术

儿麻后遗症跟腱替代术     断肢(指、趾)再植术

先天性髋关节脱位切开复位髌人字石膏固定术

各类恶性骨肿瘤切除术    脊柱融合术

  ()、妇产科手术

  (1)、二级医院一般科室

一类手术

安、取节育环             人流术

各类引产术               不全流产、过期流产清宫术

前庭大腺囊肿切开引流术

输卵管通水()         宫颈息肉摘除术

输卵管结扎术             胎吸助产术

臀助产或臀牵引术         会阴侧切缝合术

产前助产术               阴道血肿清除术

二类手术

 宫外孕剖腹探查术       剖宫产术

卵巢囊肿摘除术           阔韧带肿瘤摘除术

附件摘除术               输卵管吻合术

子宫肌瘤剔除术

陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术(包括阴道前、后壁膨出修补术)

三、四类手术

卵巢癌根治术

(2)越级手术

三、四类手术

子宫全切术(包括子宫次全切除术)  子宫颈癌根治术

外阴癌根治术              卵巢性畸胎瘤剥()除术

明道成形术                阴式子宫全切术

()、眼科手术

(1)、二级医院一般科室

一类手术

麦粒肿切开引流术            霰粒肿刮除术

角膜异物取除术              眼睑、结膜外伤清创术

结膜下球后注射术            睑内翻矫正术

二类手术

角、巩膜缝合术              虹膜部分切除术

白内障囊内摘除术            眼球摘除术

光学虹膜切除术              泪囊摘除术

眼内容剐除术                双重睑手术

翼状胬肉摘除术

三、四类手术

斜视矫正术                  睑下垂矫正术

眼眶内容剐除术

(2)、越级手术

三、四类手术

人工晶体植入术              鼻泪管吻合术

抗青光眼眼内引流术(房角切开、滤廉切除)

()、耳、鼻、喉科手术

(1)二级医院一般科室

一类手术

耳鼻清创缝合术           耳、鼻、咽、喉异物取除术

耵聍取除术               前后鼻孔填塞止血术

鼓室穿刺术               上颌窦穿刺冲洗术

鼓膜物烧灼修补术         扁桃体周围脓肿切排术

二类手术

鼻息肉摘除术             扁桃体摘除术

声带息肉摘除术           鼻甲部分切除术

鼻咽部、喉部组织活检术  气管切开术

三、四类手术

鼻中隔矫正木

(2)越级手术

二类手术

食道异物取除术

三、四类手术

鼻及鼻窦显微内窥镜手术      显微镜下鼓膜修补术

乳突根治术                  喉裂开术

上颌骨切除术                上颌窦根治术

经上颌窦刮筛术

()、口腔科手术

(1)、二医院一般科室

一类手术

颌面部脓肿切开引流术        唇舌系带矫正术

腭部良性肿瘤摘除术          颌面部良性肿瘤摘除术

颌面部个伤清创缝合术        上颌窦瘘修补术

颌骨骨折栓丝复位固定术      颌内囊肿良性肿瘤摘除术

牙槽骨修整术                唇颊沟加深术

一般唇颊缺损整复术

二类手术

颌下腺摘除术                舌下腺摘除术

口底蜂窝组织炎切开引流术    甲状舌管囊肿摘除术

下颌骨骨内固定术            颧弓骨折复位术

三类手术

肋裂熑与事前肿摘除术        颈淋巴清扫术

下颌骨缺损骨移植术

(2)、越级手术

二类手术

唇裂整复术

三类手术

舌切除术                    腭裂整复术

肋腺摘除术                  上、下颌骨切除术

 

 

 

九、术前讨论制度

 

    1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施,必须认真执行。

  2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。

    3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术,必须进行讨论,由科主任或副主任医师主持,有关人员参加。

    4、术前讨论的内容主要包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

    5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。

 

十、处方管理制度

 

    根据卫生部53号令《处方管理办法》及《青海省处方管理办法实施细则》制定医院:《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。

    第一条   处方是由注册的执业医师和执业助理医师(简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

    第二条  本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。

    医师被责令暂停执业,被责令离岗培训期间,其处方权被取消。

    医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

    第三条  医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

第四条  处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不得超过3天。

第五条  处方格式由三部分组成:

()前记:包括本院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。

()正文:以Rp标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

()后记:医师名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人名。

第六条  按卫生部新处方管理办法严格执行

    第七条  处方书写必须符合下列规则:

    ()处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

    ()处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

    ()处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用药名缩写或代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

    ()年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄(必要时注明体重)。西药、中成药处方每一种药品须另起一行,每张处方不得超过五种药。

    ()中药饮片处方的书写,按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等);对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。

    ()用量一般按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

    ()为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

    ()开具处方后的空白处应划一斜线。以示处方完毕。

()处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动。否则应重新登记留样备案。

第八条  药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。如无收载一律采用通用名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

第九条  药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位。

重量:以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位。

容量:以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。

片剂:丸剂、胶囊剂、冲剂:分别以片、丸、粒、袋为单位。

溶液剂:以支、瓶为单位。

软膏以霜剂:以支、盒为单位。

注射剂:以支、瓶为单位,应注明含量。

饮片:以剂或付为单位。

第十条  处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。

    麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定,开具麻醉药品处方时应有病历记录。

    第十一条  药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品;认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者交付处方药品时,应对患者进行用药交待与指导。

    第十二条   取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂,调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

    第十四条   药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性,井对处方用药适宜性进行审核,包括下列内容:

    ()对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定:

    ()处方用药与临床诊断的相符性:

    ()剂量、用法:

    ()剂型与给药途径;

    ()是否有重复给药现象;

()是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

第十五条   药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业人员应当签名,同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应气绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改开者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告。

第十六条  药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第十七条  药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名。

    第十八条  药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

    第十九条  处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2,麻醉药品处方保留3年。

    处方保存期满后,经医院领导批准,登记备案,方可销毁。

 

十一、查对制度

 

    ()临床科室

    l、开医嘱处方进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)

    2、执行医嘱要进行“三查七对”,摆药后查:服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

    3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。

  4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药应注意有无变质,瓶口上有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

    5、输血前,需要两人查对,无误后,方可输入;输血时注意观察,保证安全。输血完毕,保留血瓶(),以备必要时检验。

    ()手术室

    1、接病员时,要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

    2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

    3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

    ()药房

    1、配方时,查对处方的内容,药物剂量、配伍禁忌。

    2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法与注意事项。

    ()血库

    l、血库鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重作一次,

    2、发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量。

    ()检验科

    l、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

    2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

    3、检验时,查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

  4、检验时,查对目的、结果。

  5、发报告时,查对科别、床号。

    ()病理科

    l、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

  4、发报告时,查对单位。

    ()放射科

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,

    2、治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

  3、发报告时,查对科别、床号。

    ()理疗、针灸室

    l、各种治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

    3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常。

    4、针灸治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

    ()供应室

    l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

    2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

    3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

    ()特殊检查室(心电图、脑电和脱离危险血流图、超声波)

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目

的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、床号、姓名。

其他科室也应建立健全相应的查对制度。

 

十二、病历管理制度

 

    为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。

    1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

    2、门()诊病历由患者负责保管;住院病历由医院负责保管,

    3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

    4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

    5、医院建立门()诊病历和住院病历编号制度,病历上应当标注页码。

  6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,由专门人员负责携带和保管。

    7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

    (1)患者本人或其代理人;

    (2)死亡患者近亲属或其代理人;

    (3)保险机构。

    8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料;

    (1)申请人是患者本人的,应当提供有效身份证明;

    (2)申请人是患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

    (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

    (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明,死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

    (5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料,患者死亡的,应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

    10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

    1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像捡查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

    12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后,由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。

    13、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。

    14、住院病历原则上永久保存。

 

十三、转院制度

 

    1、因限于技术和设备条件。对诊治有困难确需转往上级医院的病员,由主管医师提出,经科室讨论同意后,主管医师填写转院证明,该科主任签字,报医务科批准并作登记后方可转院。

    2、医院提前与转入医院联系,征得对方同意后方可转院。

    3、病员转院应征得本人或其监护人(委托人)同意,将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人(委托人),提供病情摘要。并将医患沟通情况如实记入病历。

    4、危重病员转院时须由科主任派遣具有执业资格的医护人员护送,并负责作好转院病员诊疗及交接工作,转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况,提交病情摘要。在接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前,转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入病历中。

    5、如估计转院中可能加重病情,导致生命危险者,应留观处置,待危险期过后再护运转院。

    6、未经科主任同意和医务科批准,病员及其家属要求转院者,按自动出院处理。但医院应提供病情摘要,并如实记入病历。

    7、对在上级医院已明确诊断或经特殊治疗后需转我院的病员,我院应无条件接收。严禁以转院名义推诿、遗弃病员,

 

十四、临床用血审核制度

 

    l、患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报检验科。

  2、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需要检验医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)

    急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

 

十五、临床药事管理制度

 

根据国家《医疗机构药事管理办法》和本院的有关规定,特制定本制度。

    一、药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗。提供药学技术服务,提高医疗质量。

    二、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。

    三、临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计;对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务。

    四、逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是:

    l、深入临床了解药物应用情况,对药物临床应用提出改进意见;

    2、参与查房和会诊:参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议;

    3、进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;

    4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

    5、协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、分析、反馈药物安全信息;

    6、提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识;

    7、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

    五、医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应,在做好观察与记录的同时,应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报药品监督管理部门的药品不良反应管理部门和卫生行政部门。

    六、药学专业技术人员发现处方或医嘱所列药品违反治疗原则,应拒绝调配;发现滥用药物或药物滥用者应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报卫生行政部门或其他有关部门。

七、医疗机构开展新药临床研究必须严格执行国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准,任何医疗机构和个人不得擅自进行新药临床研究。违反规定者,将依法严肃处理,所获数据不得作为新药审批和申报科技成果依据。

 

十六、医师值班交接班制度

 

    1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师。

    2、值班医师每日下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作。接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。

  3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录:对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理。

    5、值班医师遇有疑难问题时,应逐级请示上级医师进行处理。

    6、值班医师夜间在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。

    8、每日晨,值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

  9、坚持危重病人床旁交接班制度,严密观察病情变化,有详细的病情变化记录。

 

nt-family: 宋体; mso-hansi-font-family: 宋体">、各种原因所致的严重心力衰竭,心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)

  6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)

    7、各种原因所致的高血压危象;

  8、各种原因所致的心包堵塞;

  9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)

    10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)

    ll、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)

    12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)

  13、严重颅脑损伤,脑疝;

  14、海绵窦血栓形成,重型脑出血;

  15、大面积烧伤;

  16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)

    17、重度急性出血坏死性胰腺炎;

   18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)

    19、急性粒细胞缺乏,急性再障;

    20、各种药物、食物或毒物急性中毒;

    21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等;

    22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者;

    23、重症剥脱性皮炎;

    24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等;

    25、严重多发性或复合性创伤;

    26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪;

    27、急性青光眼。

 

八、手术分级管理制度

 

     一、医师分级

1、住院医师:低年资住院医师、高年资住院医师

  2、主治医师

  3、正、副主任医师

    二、手术分类

    1、一类手术:普通常见的小手术。

  2、二类手术:各种中等手术。

  3、三类手术:疑难、重症大手术。

  4、四类手术:科研项目及新开展的重大手术。

    三、各级医师的手术范围

    1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责;执业医师在上级医师指导下,熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。

    2、主治医师   掌握二类手术,熟练三类手术,在上级医师的指导下,逐步开展四类手术。

  3、正、副主任医师   指导三类手术、主持四类手术。  四、手术审批权限

    手术审批权限。指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。

    l、一类手术  由主治医师或总住院医师审批。

    2、二类手术  由科主任审批,择期手术还须在专业组或科内讨论。

    3、三类手术   由科主任审批,择期手术还须在科内讨论。

    4、四类手术   由业务院长审批。

    五、手术准入及手术分类

    1、我院为三级丙等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展三级丙等医院一般科室的手术,普外科为我院重点专科,可开展三级医院重点专科的手术。

    2、凡重大、致残、新开展手术,均应在科内讨论后。由科主任签署意见,上报医务科。由业务院长或医务科长审批。越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅,获得许可后,方可开展。

    3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任,定期调查手术科室手术情况,出现手术人员调动,设备损坏或老化,或出现影响手术安全和疗效的因素时,及时中止该项手术的应用。

    4、手术分类

()普外科手木(包括脑外、胸外、泌尿外)

(1)二级医院一般科室

 

一类手木

清创缝合术                  脓肿切开引流术

体表良性肿瘤切除术          游离植皮术

腋臭切除术                 包皮环切术

颈淋巴结切除术              静脉切开术

输精管结扎术                腹股沟疝手术

大隐静脉曲张高位结扎抽剥术  阑尾切除术

各种痔手术                  肛裂手术

直肠下段息内摘除术          低位肛瘘切开术

睾丸切除术                  附睾切除术

睾丸鞘膜翻转术              耻骨上膀胱造瘘术

交通性鞘膜积液高位结扎术    膀胱切开取石术

胸腔闭式引流术               膀胱损伤修补

 

二类手术

截肢(指、趾)              复杂的清创缝合术

各种深部脓肿切开引流术      一般剖腹探查术

肠梗阻手术                  小肠部份切除吻合术

切口疝修补术                复发腹般沟疝手术

胃部份切除胃十二指肠吻合术  胃十二指肠穿孔修补术

胃大部切除胃空肠吻合术      滑疝手术

外伤性脾破裂切除术          胆囊切除术

肝脾修补术                   肝脓肿切开引流术

胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

胆囊造瘘术                  乳房单纯切除术

甲状腺瘤及结节性甲状腺肿切除术

气管切开术                  结肠造瘘术

直肠脱垂手术                肛门整形术

左右半结肠切除术            阴茎部份切除术

尿道会师术                  尿道扩张术

输尿管切开取石术            逆行屎路造影

隐睾下降固定术              精索静脉高位结扎术

输尿管端吻合术              膀胱部份切除术

颅骨成形术                  颅骨凹陷性骨折复位术

开放性颅脑外科清创术

三、四类手术

胃癌根治术                  巨脾切除术

胆总管十二指肠吻合术        全结肠切除术

乳癌根治术                  肾、肾盂切开取石术

结肠代膀胱手术              贲门括约肌切除成形术

外伤性血气胸修补术          椎板减压术

脑脓肿手术                  诊断不明的疑难剖腹睫探查术

 

(2)越级手术

二类手术

经皮经肝胆管造影(PTC)和引流(PTVD)技术

输尿管肿物切除术            经尿道膀胱碎石术

输精管吻合术

三、四类手术

全胃切除术                  胃根治性大部份切除术

胰体尾胰岛肿瘤切除术        争性坏死性胰腺从引流术

胰管空肠内引流术            胰管内切开取石术

胰腺囊肿内引流术            胰十二指肠切除术

门奇静脉断流术              门静脉高压症出血断流术

胆道成形术(胆空肠吻合术)    胆道腔镜检查取石术

先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术

胆囊癌根治术                直肠癌根治术

幽门括约肌切开成形术        改良根泊性乳癌切除术

迷走神经手术(TVSVHSV)   甲状腺癌根治术

甲状腺次全切术              肾切除术

肾上腺切除术                肾上腺癌根治术

肾癌根治术                  肾上腺切除术

肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术  全膀胱切除术

膀肮阴道直肠瘘修补术        前列腺切除术

尿道狭窄修补术              肺叶切除术

食道癌根治术                胸膜切除

纵隔肿瘤切除术              心包部份切除术

动脉导管未闭切断缝合术或结扎术

颈部血管瘤切除术            各类颅内血肿清除术

大脑半球浅表肿瘤切除术      小脑半球肿瘤切除术

单纯性脊髓肿瘤切除术

颅内压增高的内外减压术和分流术

()、骨科手术

(1)二级医院专科

一类手术

各种牵引术                  取钢板拔奠内针术

四肢骨折手法整复术          小夹板固定术

石膏固定术                  良性浅在骨肿瘤切除术

四肢关节新鲜脱位手法复位术

急性骨髓炎切开引流术

腱鞘囊肿切除术              狭窄性腱鞘炎手术

各部位关节腔穿刺术          截指()

肩、肘、膝、踝关节切开引流术

先天性多指或并指手术     指骨骨折切开复位内固定术

()骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

拇内收肌切断术              尺骨远端切除术

桡骨茎突切除术

肱骨内、外髁骨折切开复位固定术

髌骨骨折切开复位内固定术    髌骨骨折部份切除术

髌骨全切除术                跟腱断裂缝合术

内、外踝骨折切开复位固定术  跖腱膜切断术

二类手术

周圈神经损伤探查术          良性骨肿瘤切除术

截肢术(肩或髓关节以下)

四肢骨干骨折切开复位内固定术

慢性骨髓炎病灶清除术        骨移植术

各种带蒂皮瓣转移术

陈旧性肘关节脱位切开复位术  桡骨头切除术

桡骨小头骨折切开复位内固定术

肱骨髁问骨折切开、复位内固定术

舷骨外髁陈旧性骨折切开复位内固定术

斜颈矫正术           肱骨外科颈骨折切开复位术

盂氏骨折切开复位内固定术

先天性滑膜囊切除术

股骨颈骨折三翼钉及加压螺钉固定术

关节融合术(腕、桡腕、月骨与头状骨、膝、黑、三关节)月骨脱位切开复位术

第一掌骨基底骨折脱位切开复位内固定术

拇指加长术                  手指肌腱移植术

舟骨尺侧骨折段切除术        闭孔神经切断术

转子问截骨术                半月扳切除术

膝关节游离体摘除术          膝关节滑膜切除术

跟腱延长术                  膝关节韧带损伤修复术

习惯性髌骨脱位手术          距骨骨折切开复位内固定术

足部肌腱移植术              陈旧性跟腱断裂修复术

三、四类手术

股骨颈骨折鹅头钉内定术      多根多段骨折内固定术

复杂关节内骨折内固定术      桡神经瘫痪前臂伸肌替代术

全髋置换术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫脊髓探查术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫哈氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫鲁克氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫铙氏钉内固定术

脊柱滑脱复位内固定术

胸腰段脊柱结核病灶清除脊柱融合术

靛关节结核病灶清除关节融合术

椎间盘突出髓核切除术

神经根管狭窄根管扩大术  椎管狭窄探查扩大术

(2)越级手术

三、四类手术

人工股骨头置换术         人工膝关节置换术

儿麻后遗症下肢延长术    儿麻后遗症股四头肌替代术

儿麻后遗症胫前肌替代术   儿麻后遗症臀肌替代术

儿麻后遗症跟腱替代术     断肢(指、趾)再植术

先天性髋关节脱位切开复位髌人字石膏固定术

各类恶性骨肿瘤切除术    脊柱融合术

  ()、妇产科手术

  (1)、二级医院一般科室

一类手术

安、取节育环             人流术

各类引产术               不全流产、过期流产清宫术

前庭大腺囊肿切开引流术

输卵管通水()         宫颈息肉摘除术

输卵管结扎术             胎吸助产术

臀助产或臀牵引术         会阴侧切缝合术

产前助产术               阴道血肿清除术

二类手术

 宫外孕剖腹探查术       剖宫产术

卵巢囊肿摘除术           阔韧带肿瘤摘除术

附件摘除术               输卵管吻合术

子宫肌瘤剔除术

陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术(包括阴道前、后壁膨出修补术)

三、四类手术

卵巢癌根治术

(2)越级手术

三、四类手术

子宫全切术(包括子宫次全切除术)  子宫颈癌根治术

外阴癌根治术              卵巢性畸胎瘤剥()除术

明道成形术                阴式子宫全切术

()、眼科手术

(1)、二级医院一般科室

一类手术

麦粒肿切开引流术            霰粒肿刮除术

角膜异物取除术              眼睑、结膜外伤清创术

结膜下球后注射术            睑内翻矫正术

二类手术

角、巩膜缝合术              虹膜部分切除术

白内障囊内摘除术            眼球摘除术

光学虹膜切除术              泪囊摘除术

眼内容剐除术                双重睑手术

翼状胬肉摘除术

三、四类手术

斜视矫正术                  睑下垂矫正术

眼眶内容剐除术

(2)、越级手术

三、四类手术

人工晶体植入术              鼻泪管吻合术

抗青光眼眼内引流术(房角切开、滤廉切除)

()、耳、鼻、喉科手术

(1)二级医院一般科室

一类手术

耳鼻清创缝合术           耳、鼻、咽、喉异物取除术

耵聍取除术               前后鼻孔填塞止血术

鼓室穿刺术               上颌窦穿刺冲洗术

鼓膜物烧灼修补术         扁桃体周围脓肿切排术

二类手术

鼻息肉摘除术             扁桃体摘除术

声带息肉摘除术           鼻甲部分切除术

鼻咽部、喉部组织活检术  气管切开术

三、四类手术

鼻中隔矫正木

(2)越级手术

二类手术

食道异物取除术

三、四类手术

鼻及鼻窦显微内窥镜手术      显微镜下鼓膜修补术

乳突根治术                  喉裂开术

上颌骨切除术                上颌窦根治术

经上颌窦刮筛术

()、口腔科手术

(1)、二医院一般科室

一类手术

颌面部脓肿切开引流术        唇舌系带矫正术

腭部良性肿瘤摘除术          颌面部良性肿瘤摘除术

颌面部个伤清创缝合术        上颌窦瘘修补术

颌骨骨折栓丝复位固定术      颌内囊肿良性肿瘤摘除术

牙槽骨修整术                唇颊沟加深术

一般唇颊缺损整复术

二类手术

颌下腺摘除术                舌下腺摘除术

口底蜂窝组织炎切开引流术    甲状舌管囊肿摘除术

下颌骨骨内固定术            颧弓骨折复位术

三类手术

肋裂熑与事前肿摘除术        颈淋巴清扫术

下颌骨缺损骨移植术

(2)、越级手术

二类手术

唇裂整复术

三类手术

舌切除术                    腭裂整复术

肋腺摘除术                  上、下颌骨切除术

 

 

 

九、术前讨论制度

 

    1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施,必须认真执行。

  2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。

    3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术,必须进行讨论,由科主任或副主任医师主持,有关人员参加。

    4、术前讨论的内容主要包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

    5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。

 

十、处方管理制度

 

    根据卫生部53号令《处方管理办法》及《青海省处方管理办法实施细则》制定医院:《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。

    第一条   处方是由注册的执业医师和执业助理医师(简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

    第二条  本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。

    医师被责令暂停执业,被责令离岗培训期间,其处方权被取消。

    医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

    第三条  医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

第四条  处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不得超过3天。

第五条  处方格式由三部分组成:

()前记:包括本院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。

()正文:以Rp标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

()后记:医师名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人名。

第六条  按卫生部新处方管理办法严格执行

    第七条  处方书写必须符合下列规则:

    ()处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

    ()处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

    ()处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用药名缩写或代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

    ()年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄(必要时注明体重)。西药、中成药处方每一种药品须另起一行,每张处方不得超过五种药。

    ()中药饮片处方的书写,按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等);对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。

    ()用量一般按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

    ()为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

    ()开具处方后的空白处应划一斜线。以示处方完毕。

()处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动。否则应重新登记留样备案。

第八条  药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。如无收载一律采用通用名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

第九条  药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位。

重量:以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位。

容量:以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。

片剂:丸剂、胶囊剂、冲剂:分别以片、丸、粒、袋为单位。

溶液剂:以支、瓶为单位。

软膏以霜剂:以支、盒为单位。

注射剂:以支、瓶为单位,应注明含量。

饮片:以剂或付为单位。

第十条  处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。

    麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定,开具麻醉药品处方时应有病历记录。

    第十一条  药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品;认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者交付处方药品时,应对患者进行用药交待与指导。

    第十二条   取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂,调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

    第十四条   药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性,井对处方用药适宜性进行审核,包括下列内容:

    ()对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定:

    ()处方用药与临床诊断的相符性:

    ()剂量、用法:

    ()剂型与给药途径;

    ()是否有重复给药现象;

()是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

第十五条   药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业人员应当签名,同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应气绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改开者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告。

第十六条  药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第十七条  药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名。

    第十八条  药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

    第十九条  处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2,麻醉药品处方保留3年。

    处方保存期满后,经医院领导批准,登记备案,方可销毁。

 

十一、查对制度

 

    ()临床科室

    l、开医嘱处方进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)

    2、执行医嘱要进行“三查七对”,摆药后查:服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

    3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。

  4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药应注意有无变质,瓶口上有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

    5、输血前,需要两人查对,无误后,方可输入;输血时注意观察,保证安全。输血完毕,保留血瓶(),以备必要时检验。

    ()手术室

    1、接病员时,要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

    2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

    3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

    ()药房

    1、配方时,查对处方的内容,药物剂量、配伍禁忌。

    2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法与注意事项。

    ()血库

    l、血库鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重作一次,

    2、发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量。

    ()检验科

    l、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

    2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

    3、检验时,查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

  4、检验时,查对目的、结果。

  5、发报告时,查对科别、床号。

    ()病理科

    l、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

  4、发报告时,查对单位。

    ()放射科

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,

    2、治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

  3、发报告时,查对科别、床号。

    ()理疗、针灸室

    l、各种治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

    3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常。

    4、针灸治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

    ()供应室

    l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

    2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

    3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

    ()特殊检查室(心电图、脑电和脱离危险血流图、超声波)

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目

的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、床号、姓名。

其他科室也应建立健全相应的查对制度。

 

十二、病历管理制度

 

    为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。

    1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

    2、门()诊病历由患者负责保管;住院病历由医院负责保管,

    3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

    4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

    5、医院建立门()诊病历和住院病历编号制度,病历上应当标注页码。

  6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,由专门人员负责携带和保管。

    7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

    (1)患者本人或其代理人;

    (2)死亡患者近亲属或其代理人;

    (3)保险机构。

    8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料;

    (1)申请人是患者本人的,应当提供有效身份证明;

    (2)申请人是患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

    (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

    (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明,死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

    (5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料,患者死亡的,应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

    10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

    1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像捡查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

    12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后,由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。

    13、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。

    14、住院病历原则上永久保存。

 

十三、转院制度

 

    1、因限于技术和设备条件。对诊治有困难确需转往上级医院的病员,由主管医师提出,经科室讨论同意后,主管医师填写转院证明,该科主任签字,报医务科批准并作登记后方可转院。

    2、医院提前与转入医院联系,征得对方同意后方可转院。

    3、病员转院应征得本人或其监护人(委托人)同意,将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人(委托人),提供病情摘要。并将医患沟通情况如实记入病历。

    4、危重病员转院时须由科主任派遣具有执业资格的医护人员护送,并负责作好转院病员诊疗及交接工作,转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况,提交病情摘要。在接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前,转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入病历中。

    5、如估计转院中可能加重病情,导致生命危险者,应留观处置,待危险期过后再护运转院。

    6、未经科主任同意和医务科批准,病员及其家属要求转院者,按自动出院处理。但医院应提供病情摘要,并如实记入病历。

    7、对在上级医院已明确诊断或经特殊治疗后需转我院的病员,我院应无条件接收。严禁以转院名义推诿、遗弃病员,

 

十四、临床用血审核制度

 

    l、患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报检验科。

  2、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需要检验医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)

    急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

 

十五、临床药事管理制度

 

根据国家《医疗机构药事管理办法》和本院的有关规定,特制定本制度。

    一、药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗。提供药学技术服务,提高医疗质量。

    二、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。

    三、临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计;对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务。

    四、逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是:

    l、深入临床了解药物应用情况,对药物临床应用提出改进意见;

    2、参与查房和会诊:参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议;

    3、进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;

    4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

    5、协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、分析、反馈药物安全信息;

    6、提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识;

    7、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

    五、医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应,在做好观察与记录的同时,应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报药品监督管理部门的药品不良反应管理部门和卫生行政部门。

    六、药学专业技术人员发现处方或医嘱所列药品违反治疗原则,应拒绝调配;发现滥用药物或药物滥用者应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报卫生行政部门或其他有关部门。

七、医疗机构开展新药临床研究必须严格执行国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准,任何医疗机构和个人不得擅自进行新药临床研究。违反规定者,将依法严肃处理,所获数据不得作为新药审批和申报科技成果依据。

 

十六、医师值班交接班制度

 

    1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师。

    2、值班医师每日下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作。接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。

  3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录:对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理。

    5、值班医师遇有疑难问题时,应逐级请示上级医师进行处理。

    6、值班医师夜间在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。

    8、每日晨,值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

  9、坚持危重病人床旁交接班制度,严密观察病情变化,有详细的病情变化记录。

 

amily: 宋体">、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。

    9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科应派人护送;病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视;对已住院的急诊病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。

    10、各科室建立抢救登记本,记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

    11、抢救工作结束,应认真检查总结。

附件:

 

危重病人抢救范围

    凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者,均应列

为危重抢救病例,包括:

1、各种原因所致的昏迷;

2、各种原因所致的休克;

3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)

4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱:

5、各种原因所致的严重心力衰竭,心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)

  6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)

    7、各种原因所致的高血压危象;

  8、各种原因所致的心包堵塞;

  9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)

    10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)

    ll、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)

    12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)

  13、严重颅脑损伤,脑疝;

  14、海绵窦血栓形成,重型脑出血;

  15、大面积烧伤;

  16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)

    17、重度急性出血坏死性胰腺炎;

   18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)

    19、急性粒细胞缺乏,急性再障;

    20、各种药物、食物或毒物急性中毒;

    21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等;

    22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者;

    23、重症剥脱性皮炎;

    24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等;

    25、严重多发性或复合性创伤;

    26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪;

    27、急性青光眼。

 

八、手术分级管理制度

 

     一、医师分级

1、住院医师:低年资住院医师、高年资住院医师

  2、主治医师

  3、正、副主任医师

    二、手术分类

    1、一类手术:普通常见的小手术。

  2、二类手术:各种中等手术。

  3、三类手术:疑难、重症大手术。

  4、四类手术:科研项目及新开展的重大手术。

    三、各级医师的手术范围

    1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责;执业医师在上级医师指导下,熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。

    2、主治医师   掌握二类手术,熟练三类手术,在上级医师的指导下,逐步开展四类手术。

  3、正、副主任医师   指导三类手术、主持四类手术。  四、手术审批权限

    手术审批权限。指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。

    l、一类手术  由主治医师或总住院医师审批。

    2、二类手术  由科主任审批,择期手术还须在专业组或科内讨论。

    3、三类手术   由科主任审批,择期手术还须在科内讨论。

    4、四类手术   由业务院长审批。

    五、手术准入及手术分类

    1、我院为三级丙等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展三级丙等医院一般科室的手术,普外科为我院重点专科,可开展三级医院重点专科的手术。

    2、凡重大、致残、新开展手术,均应在科内讨论后。由科主任签署意见,上报医务科。由业务院长或医务科长审批。越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅,获得许可后,方可开展。

    3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任,定期调查手术科室手术情况,出现手术人员调动,设备损坏或老化,或出现影响手术安全和疗效的因素时,及时中止该项手术的应用。

    4、手术分类

()普外科手木(包括脑外、胸外、泌尿外)

(1)二级医院一般科室

 

一类手木

清创缝合术                  脓肿切开引流术

体表良性肿瘤切除术          游离植皮术

腋臭切除术                 包皮环切术

颈淋巴结切除术              静脉切开术

输精管结扎术                腹股沟疝手术

大隐静脉曲张高位结扎抽剥术  阑尾切除术

各种痔手术                  肛裂手术

直肠下段息内摘除术          低位肛瘘切开术

睾丸切除术                  附睾切除术

睾丸鞘膜翻转术              耻骨上膀胱造瘘术

交通性鞘膜积液高位结扎术    膀胱切开取石术

胸腔闭式引流术               膀胱损伤修补

 

二类手术

截肢(指、趾)              复杂的清创缝合术

各种深部脓肿切开引流术      一般剖腹探查术

肠梗阻手术                  小肠部份切除吻合术

切口疝修补术                复发腹般沟疝手术

胃部份切除胃十二指肠吻合术  胃十二指肠穿孔修补术

胃大部切除胃空肠吻合术      滑疝手术

外伤性脾破裂切除术          胆囊切除术

肝脾修补术                   肝脓肿切开引流术

胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

胆囊造瘘术                  乳房单纯切除术

甲状腺瘤及结节性甲状腺肿切除术

气管切开术                  结肠造瘘术

直肠脱垂手术                肛门整形术

左右半结肠切除术            阴茎部份切除术

尿道会师术                  尿道扩张术

输尿管切开取石术            逆行屎路造影

隐睾下降固定术              精索静脉高位结扎术

输尿管端吻合术              膀胱部份切除术

颅骨成形术                  颅骨凹陷性骨折复位术

开放性颅脑外科清创术

三、四类手术

胃癌根治术                  巨脾切除术

胆总管十二指肠吻合术        全结肠切除术

乳癌根治术                  肾、肾盂切开取石术

结肠代膀胱手术              贲门括约肌切除成形术

外伤性血气胸修补术          椎板减压术

脑脓肿手术                  诊断不明的疑难剖腹睫探查术

 

(2)越级手术

二类手术

经皮经肝胆管造影(PTC)和引流(PTVD)技术

输尿管肿物切除术            经尿道膀胱碎石术

输精管吻合术

三、四类手术

全胃切除术                  胃根治性大部份切除术

胰体尾胰岛肿瘤切除术        争性坏死性胰腺从引流术

胰管空肠内引流术            胰管内切开取石术

胰腺囊肿内引流术            胰十二指肠切除术

门奇静脉断流术              门静脉高压症出血断流术

胆道成形术(胆空肠吻合术)    胆道腔镜检查取石术

先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术

胆囊癌根治术                直肠癌根治术

幽门括约肌切开成形术        改良根泊性乳癌切除术

迷走神经手术(TVSVHSV)   甲状腺癌根治术

甲状腺次全切术              肾切除术

肾上腺切除术                肾上腺癌根治术

肾癌根治术                  肾上腺切除术

肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术  全膀胱切除术

膀肮阴道直肠瘘修补术        前列腺切除术

尿道狭窄修补术              肺叶切除术

食道癌根治术                胸膜切除

纵隔肿瘤切除术              心包部份切除术

动脉导管未闭切断缝合术或结扎术

颈部血管瘤切除术            各类颅内血肿清除术

大脑半球浅表肿瘤切除术      小脑半球肿瘤切除术

单纯性脊髓肿瘤切除术

颅内压增高的内外减压术和分流术

()、骨科手术

(1)二级医院专科

一类手术

各种牵引术                  取钢板拔奠内针术

四肢骨折手法整复术          小夹板固定术

石膏固定术                  良性浅在骨肿瘤切除术

四肢关节新鲜脱位手法复位术

急性骨髓炎切开引流术

腱鞘囊肿切除术              狭窄性腱鞘炎手术

各部位关节腔穿刺术          截指()

肩、肘、膝、踝关节切开引流术

先天性多指或并指手术     指骨骨折切开复位内固定术

()骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

拇内收肌切断术              尺骨远端切除术

桡骨茎突切除术

肱骨内、外髁骨折切开复位固定术

髌骨骨折切开复位内固定术    髌骨骨折部份切除术

髌骨全切除术                跟腱断裂缝合术

内、外踝骨折切开复位固定术  跖腱膜切断术

二类手术

周圈神经损伤探查术          良性骨肿瘤切除术

截肢术(肩或髓关节以下)

四肢骨干骨折切开复位内固定术

慢性骨髓炎病灶清除术        骨移植术

各种带蒂皮瓣转移术

陈旧性肘关节脱位切开复位术  桡骨头切除术

桡骨小头骨折切开复位内固定术

肱骨髁问骨折切开、复位内固定术

舷骨外髁陈旧性骨折切开复位内固定术

斜颈矫正术           肱骨外科颈骨折切开复位术

盂氏骨折切开复位内固定术

先天性滑膜囊切除术

股骨颈骨折三翼钉及加压螺钉固定术

关节融合术(腕、桡腕、月骨与头状骨、膝、黑、三关节)月骨脱位切开复位术

第一掌骨基底骨折脱位切开复位内固定术

拇指加长术                  手指肌腱移植术

舟骨尺侧骨折段切除术        闭孔神经切断术

转子问截骨术                半月扳切除术

膝关节游离体摘除术          膝关节滑膜切除术

跟腱延长术                  膝关节韧带损伤修复术

习惯性髌骨脱位手术          距骨骨折切开复位内固定术

足部肌腱移植术              陈旧性跟腱断裂修复术

三、四类手术

股骨颈骨折鹅头钉内定术      多根多段骨折内固定术

复杂关节内骨折内固定术      桡神经瘫痪前臂伸肌替代术

全髋置换术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫脊髓探查术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫哈氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫鲁克氏捧内固定术

胸腰段脊柱骨折伴截瘫铙氏钉内固定术

脊柱滑脱复位内固定术

胸腰段脊柱结核病灶清除脊柱融合术

靛关节结核病灶清除关节融合术

椎间盘突出髓核切除术

神经根管狭窄根管扩大术  椎管狭窄探查扩大术

(2)越级手术

三、四类手术

人工股骨头置换术         人工膝关节置换术

儿麻后遗症下肢延长术    儿麻后遗症股四头肌替代术

儿麻后遗症胫前肌替代术   儿麻后遗症臀肌替代术

儿麻后遗症跟腱替代术     断肢(指、趾)再植术

先天性髋关节脱位切开复位髌人字石膏固定术

各类恶性骨肿瘤切除术    脊柱融合术

  ()、妇产科手术

  (1)、二级医院一般科室

一类手术

安、取节育环             人流术

各类引产术               不全流产、过期流产清宫术

前庭大腺囊肿切开引流术

输卵管通水()         宫颈息肉摘除术

输卵管结扎术             胎吸助产术

臀助产或臀牵引术         会阴侧切缝合术

产前助产术               阴道血肿清除术

二类手术

 宫外孕剖腹探查术       剖宫产术

卵巢囊肿摘除术           阔韧带肿瘤摘除术

附件摘除术               输卵管吻合术

子宫肌瘤剔除术

陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补术(包括阴道前、后壁膨出修补术)

三、四类手术

卵巢癌根治术

(2)越级手术

三、四类手术

子宫全切术(包括子宫次全切除术)  子宫颈癌根治术

外阴癌根治术              卵巢性畸胎瘤剥()除术

明道成形术                阴式子宫全切术

()、眼科手术

(1)、二级医院一般科室

一类手术

麦粒肿切开引流术            霰粒肿刮除术

角膜异物取除术              眼睑、结膜外伤清创术

结膜下球后注射术            睑内翻矫正术

二类手术

角、巩膜缝合术              虹膜部分切除术

白内障囊内摘除术            眼球摘除术

光学虹膜切除术              泪囊摘除术

眼内容剐除术                双重睑手术

翼状胬肉摘除术

三、四类手术

斜视矫正术                  睑下垂矫正术

眼眶内容剐除术

(2)、越级手术

三、四类手术

人工晶体植入术              鼻泪管吻合术

抗青光眼眼内引流术(房角切开、滤廉切除)

()、耳、鼻、喉科手术

(1)二级医院一般科室

一类手术

耳鼻清创缝合术           耳、鼻、咽、喉异物取除术

耵聍取除术               前后鼻孔填塞止血术

鼓室穿刺术               上颌窦穿刺冲洗术

鼓膜物烧灼修补术         扁桃体周围脓肿切排术

二类手术

鼻息肉摘除术             扁桃体摘除术

声带息肉摘除术           鼻甲部分切除术

鼻咽部、喉部组织活检术  气管切开术

三、四类手术

鼻中隔矫正木

(2)越级手术

二类手术

食道异物取除术

三、四类手术

鼻及鼻窦显微内窥镜手术      显微镜下鼓膜修补术

乳突根治术                  喉裂开术

上颌骨切除术                上颌窦根治术

经上颌窦刮筛术

()、口腔科手术

(1)、二医院一般科室

一类手术

颌面部脓肿切开引流术        唇舌系带矫正术

腭部良性肿瘤摘除术          颌面部良性肿瘤摘除术

颌面部个伤清创缝合术        上颌窦瘘修补术

颌骨骨折栓丝复位固定术      颌内囊肿良性肿瘤摘除术

牙槽骨修整术                唇颊沟加深术

一般唇颊缺损整复术

二类手术

颌下腺摘除术                舌下腺摘除术

口底蜂窝组织炎切开引流术    甲状舌管囊肿摘除术

下颌骨骨内固定术            颧弓骨折复位术

三类手术

肋裂熑与事前肿摘除术        颈淋巴清扫术

下颌骨缺损骨移植术

(2)、越级手术

二类手术

唇裂整复术

三类手术

舌切除术                    腭裂整复术

肋腺摘除术                  上、下颌骨切除术

 

 

 

九、术前讨论制度

 

    1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施,必须认真执行。

  2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。

    3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术,必须进行讨论,由科主任或副主任医师主持,有关人员参加。

    4、术前讨论的内容主要包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

    5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。

 

十、处方管理制度

 

    根据卫生部53号令《处方管理办法》及《青海省处方管理办法实施细则》制定医院:《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。

    第一条   处方是由注册的执业医师和执业助理医师(简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

    第二条  本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。

    医师被责令暂停执业,被责令离岗培训期间,其处方权被取消。

    医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

    第三条  医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

第四条  处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不得超过3天。

第五条  处方格式由三部分组成:

()前记:包括本院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。

()正文:以Rp标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

()后记:医师名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人名。

第六条  按卫生部新处方管理办法严格执行

    第七条  处方书写必须符合下列规则:

    ()处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

    ()处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

    ()处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用药名缩写或代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

    ()年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄(必要时注明体重)。西药、中成药处方每一种药品须另起一行,每张处方不得超过五种药。

    ()中药饮片处方的书写,按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等);对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。

    ()用量一般按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

    ()为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

    ()开具处方后的空白处应划一斜线。以示处方完毕。

()处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动。否则应重新登记留样备案。

第八条  药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。如无收载一律采用通用名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

第九条  药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位。

重量:以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位。

容量:以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。

片剂:丸剂、胶囊剂、冲剂:分别以片、丸、粒、袋为单位。

溶液剂:以支、瓶为单位。

软膏以霜剂:以支、盒为单位。

注射剂:以支、瓶为单位,应注明含量。

饮片:以剂或付为单位。

第十条  处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。

    麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定,开具麻醉药品处方时应有病历记录。

    第十一条  药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品;认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者交付处方药品时,应对患者进行用药交待与指导。

    第十二条   取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂,调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

    第十四条   药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性,井对处方用药适宜性进行审核,包括下列内容:

    ()对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定:

    ()处方用药与临床诊断的相符性:

    ()剂量、用法:

    ()剂型与给药途径;

    ()是否有重复给药现象;

()是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

第十五条   药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业人员应当签名,同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应气绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改开者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告。

第十六条  药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第十七条  药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名。

    第十八条  药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

    第十九条  处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2,麻醉药品处方保留3年。

    处方保存期满后,经医院领导批准,登记备案,方可销毁。

 

十一、查对制度

 

    ()临床科室

    l、开医嘱处方进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)

    2、执行医嘱要进行“三查七对”,摆药后查:服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

    3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。

  4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药应注意有无变质,瓶口上有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

    5、输血前,需要两人查对,无误后,方可输入;输血时注意观察,保证安全。输血完毕,保留血瓶(),以备必要时检验。

    ()手术室

    1、接病员时,要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

    2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

    3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

    ()药房

    1、配方时,查对处方的内容,药物剂量、配伍禁忌。

    2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法与注意事项。

    ()血库

    l、血库鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重作一次,

    2、发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量。

    ()检验科

    l、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

    2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

    3、检验时,查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

  4、检验时,查对目的、结果。

  5、发报告时,查对科别、床号。

    ()病理科

    l、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

  4、发报告时,查对单位。

    ()放射科

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,

    2、治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

  3、发报告时,查对科别、床号。

    ()理疗、针灸室

    l、各种治疗时,查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

    3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常。

    4、针灸治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

    ()供应室

    l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

    2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

    3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

    ()特殊检查室(心电图、脑电和脱离危险血流图、超声波)

    l、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目

的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、床号、姓名。

其他科室也应建立健全相应的查对制度。

 

十二、病历管理制度

 

    为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。

    1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

    2、门()诊病历由患者负责保管;住院病历由医院负责保管,

    3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

    4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

    5、医院建立门()诊病历和住院病历编号制度,病历上应当标注页码。

  6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,由专门人员负责携带和保管。

    7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

    (1)患者本人或其代理人;

    (2)死亡患者近亲属或其代理人;

    (3)保险机构。

    8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料;

    (1)申请人是患者本人的,应当提供有效身份证明;

    (2)申请人是患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

    (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

    (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明,死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

    (5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料,患者死亡的,应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

    10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

    1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像捡查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

    12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后,由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。

    13、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。

    14、住院病历原则上永久保存。

 

十三、转院制度

 

    1、因限于技术和设备条件。对诊治有困难确需转往上级医院的病员,由主管医师提出,经科室讨论同意后,主管医师填写转院证明,该科主任签字,报医务科批准并作登记后方可转院。

    2、医院提前与转入医院联系,征得对方同意后方可转院。

    3、病员转院应征得本人或其监护人(委托人)同意,将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人(委托人),提供病情摘要。并将医患沟通情况如实记入病历。

    4、危重病员转院时须由科主任派遣具有执业资格的医护人员护送,并负责作好转院病员诊疗及交接工作,转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况,提交病情摘要。在接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前,转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入病历中。

    5、如估计转院中可能加重病情,导致生命危险者,应留观处置,待危险期过后再护运转院。

    6、未经科主任同意和医务科批准,病员及其家属要求转院者,按自动出院处理。但医院应提供病情摘要,并如实记入病历。

    7、对在上级医院已明确诊断或经特殊治疗后需转我院的病员,我院应无条件接收。严禁以转院名义推诿、遗弃病员,

 

十四、临床用血审核制度

 

    l、患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报检验科。

  2、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需要检验医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)

    急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

 

十五、临床药事管理制度

 

根据国家《医疗机构药事管理办法》和本院的有关规定,特制定本制度。

    一、药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗。提供药学技术服务,提高医疗质量。

    二、药物临床应用是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。

    三、临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计;对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务。

    四、逐步建立临床药师制。临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是:

    l、深入临床了解药物应用情况,对药物临床应用提出改进意见;

    2、参与查房和会诊:参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议;

    3、进行治疗药物监测,设计个体化给药方案;

    4、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;

    5、协助临床医师做好新药上市后临床观察,收集、分析、反馈药物安全信息;

    6、提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识;

    7、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

    五、医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应,在做好观察与记录的同时,应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报药品监督管理部门的药品不良反应管理部门和卫生行政部门。

    六、药学专业技术人员发现处方或医嘱所列药品违反治疗原则,应拒绝调配;发现滥用药物或药物滥用者应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门,并按规定上报卫生行政部门或其他有关部门。

七、医疗机构开展新药临床研究必须严格执行国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准,任何医疗机构和个人不得擅自进行新药临床研究。违反规定者,将依法严肃处理,所获数据不得作为新药审批和申报科技成果依据。

 

十六、医师值班交接班制度

 

    1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师。

    2、值班医师每日下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作。接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。

  3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录:对急诊入院病员及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理。

    5、值班医师遇有疑难问题时,应逐级请示上级医师进行处理。

    6、值班医师夜间在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时,必须向值班护士说明去向。

    7、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。

    8、每日晨,值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

  9、坚持危重病人床旁交接班制度,严密观察病情变化,有详细的病情变化记录。