椎体椎管骨包虫精选论文治疗一例
2011年2月22日
      病例:患者:更周措、女、32岁、已婚,藏族、牧民。青海省天俊县快尔玛乡三社人。
      主诉:腰背部疼痛5年伴双下肢不能活动1年。
      现病史:患者5年前无诱因情况下出现腰背部疼痛感且逐渐加重,在当地医院诊治均无疗效,而腰背部疼痛感越来越重,并出现双下肢疼痛、麻木、活动不利感觉,后又到青海省藏医院求治经检查、拍片、CT等一系列检查后以:“腰1椎体结核并截瘫。”为诊断以藏药等方法治疗1年。效果欠佳。故来我院时该患者脐以下截瘫一年,大小便失禁、双下肢肌肉明显萎缩、精神差。住院期间MRI提示:腰1椎体及腰1椎体水平椎旁、椎管内异常信号灶:骨包虫囊肿侵犯椎管内及椎旁软组织。2011年3月10日在全麻下行:“腰1椎体水平椎旁、椎管内骨包虫病灶清除+内固定+植骨术。患者取俯卧位常规消毒、铺巾以腰1为中心棘突上正中切口长15cm,切开皮肤及皮下组织、沿皮肤切口经皮下脂肪及筋膜加深,直到达棘突。骨膜下剥开椎旁肌,将腰椎小关节突面的关节囊向外侧剥离。咬除腰4棘突,用骨刀凿开胸12—腰4棘突两侧椎板。切除附着椎板黄韧带。打开椎管见腰1椎体水平有一约6cmx5cm白色骨包虫囊肿。蓝白色的硬脊膜受压、受压面积3/4。见【图2】。消除骨包虫侵犯椎体、椎旁软组织、椎管内病灶。8钉2棒固定、植骨。生理盐水冲洗,逐层闭合切口。
      讨论:包虫病是一种人畜共患的寄生虫病属区域性疾病,多发生在人畜相对集中的牧区。医学界称其为寄生虫性癌症。发病因是患者误食了被虫卵污染的水和食物。一般发病部位多在脏器如:肺、脑、肌肉、皮下组织、脊柱部位的包虫病极为少见。其危害在于包虫囊液是高致敏性和毒性的液体,一旦外漏与周围组织接触即可造成过敏性休克致死亡。囊液与脊髓接触其毒性对脊髓造成损伤致瘫。
      1.       骨包虫病的临床特点:
      骨包虫是细粒棘球绦虫幼虫感染引起的骨疾病。患为全球人畜共患的寄生虫病。综合同期国内24例骨包虫病。新疆发生26例骨包虫病。共50例共行综述。据文献1—151统计表明:本病同我国肝、肺等,包虫病流行一致,均以新疆发病率最高,这一基本事实对我国防治包虫病具有战略意义。综合国内50例骨包虫病罹患部位,依序为脊柱—骨盆—四肢骨—肋骨—颅骨,以躯干骨占伏势,发病年龄以青壮年为主,20—50占66%,均长期居住于骨包虫流行区,大都有犬、牛、羊等动物密切接触史。病程一般较长,以年计者占80%以上,病史最长者达30a之长。脊柱包虫病有脊背部疼痛,腰腹及下腹放射状疼痛,双下肢冷感、疼痛、麻木,无力及运动障碍,肛门抽痛,会阴麻木,小便淋漓不畅、大便失禁。腰背部压痛性肿块,脊柱后凸及叩击痛。骨盆包虫病表现以髋部疼痛,臀部肿块脓性窦道,跛行,晚期病例多有患处顽固性疼痛;肋骨包虫病有无痛性包块或无症状;四肢骨管状骨包虫病以疼痛和窦道及肿块为主和体征均无特征性。
      2.       骨包虫病x线病理特征:
      DEVEVS试验证明疏松的海绵状骨首先受累。由于宿主自身保护机制阻止病变扩展,
以及坚硬致密的骨组织对囊肿压迫和阻碍其生长,其具有原角质层和薄而不典型生发层的包囊向四周发展呈外生多房型方式渐渐形成多发性囊肿类型,由海绵状到葡萄状或皂泡状最后变成破网兜状或中空的网状骨架。这种改变在x线上以骨盆包虫病最为典型,并可视为骨包虫病的x线病理特征。若病变侵入周围软组织,则形成类似于肝、肺的包虫囊肿并可发生钙化。骨包虫囊肿早期x线上可见小囊肿状透光区,囊肿周围无骨质硬化,无骨膜反应,在病变发展过程中,特别在晚期才有骨质硬化。除非病理骨折或继发感染。一般无骨膜反应。MUYYg,将骨包虫病的x线为早期、进展期、扩展期3个阶段。也有作者分为早期、中期、晚期改变。对其病理x线所见应动态观察骨包虫囊肿由个到多发,从小到大最终向周围扩散的整个演变过程。
      3.骨包虫病X线表现。
      综合国内骨包虫病理资料,全部有x线平片检查,视病变部位和诊断需要再行特殊检查与造影检查、体层摄影和放大照相均较x线平片清楚,可显示直径为2—3mm的囊状透光区,脊髓造影结合体层摄影,更阻面形态表现为清晰极有助于本病诊断。骨包虫病x线宜对脊柱、骨盆、股骨、腰椎、肋骨四肢管状骨骨包虫病进行重点分析。
      3.1脊柱包虫病。
      X线表现为多囊状骨质破坏,椎体彭大、椎旁对称或不对称球形阴影及弧线形钙化为其特征、椎间盘早期不受侵犯,中晚期病例多有不同程度椎管变窄、同时伴有椎体压缩性骨折。椎体附件包虫病于椎板棘突见孤立或多发囊状膨胀性骨质破坏,可压迫椎体致脊髓腔梗阻,椎旁有软组织肿胀及钙化。椎管内包虫病X线平片表现椎弓根变短、变扁、椎板、椎弓破坏、椎弓根间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘前凹,个别有椎体破坏。脊髓造影见脊髓腔梗阻严重,梗阻面因囊肿压迫方向与程度不同可呈梭形、钝园形、深弧状、弧梳状等多种形态而不同于椎管内肿瘤表现。脊椎与椎管包虫病兼有脊椎包虫病和椎管内包虫病加重x线表现。
      3.2骨盆包虫病。
      病变范围广泛,可侵及邻近关节或通过关节侵犯他骨。X线表现为大小不等的蜂窝状或泡沫状彭胀性骨质缺损伴有死骨及骨质硬化,常破入周围组织形成包虫囊肿钙化。腰椎、骨盆、股骨包虫病均可形成窦道并发股骨病理性骨折。
      3.3肋骨包虫病。
      早期只见肋骨局限性黄豆粒大小囊状透光区边缘清楚,不伴有骨膜反应。典型者沿肋骨长轴生长,呈多囊状骨质缺损致肋骨膨胀变形,病变向胸腔内、外生长,致胸腔内和胸壁包虫囊肿,后者可见椭圆形蛋壳状钙化。
      3.4四肢管状骨包虫病。
      以股骨最多见,还好发于胫骨、肱骨、尺骨、桡骨、但少见指骨等部位。病变开始于血供丰富的干骺端,囊肿沿阻力最小的方向扩展,多囊型较单囊型多见骨骺。骨干膨胀变形并发病理性骨折及脱位。破入软组织形成具有纤维外囊的囊肿继发感染成骨髓炎。除晚期感染者外,一般骨包虫病无骨质硬化与骨膜反应。
      4.骨包虫病CT与MRI表现。
      1973年,CT与MRI两种医学影像技术相继应用于临床。1984年BOUYOS指示,CT对诊断骨包虫病变及其扩散,周围软组织种植,提供手术方式选择具有重要意义。1985年Mikhaei指出,MRI具有不同平面椎管和脊髓检查的能力,丰富了X线检查内容,在表现多房性脊椎包虫复发,勾绘脊髓,确定椎管内病变的侵犯,尤其在复杂病例长期随访中发挥重要的作用。1991年国内首先报导骨包虫病3例CT。MRI1例诊断结果,根据3例CT图像表现CT值,CT导向穿刺精确定位与定性,其中1例胸椎包虫病于椎管和椎旁内见多个园形结节状异常影,T1W1为低信号,T2W1呈高信号,局部脊髓受压移位。
      骨包虫CT特征为囊状或多囊状彭胀性,骨质破坏,骨皮质完整或破坏。病灶边缘硬化,壳状或条状钙化,局部软组织肿块。脊椎病变典型者囊状膨胀性骨破坏呈“葡萄串样”,骨皮质变薄,部分有破坏或缺损,侵入椎旁软组织形成圆形肿块。
 
 
      脊柱骨包虫病MRI能表现多房性特征,T1W1上母囊信号高于子囊信号,母囊信号接近于肌肉信号,子囊信号近似于水,子囊充填于母囊内或排列于周边。子囊与母囊间形成假间隔致整个病灶呈玫瑰花或车轮状。外囊纤维层在T1W1、T2w1上始终保持均匀一致的低信号,小囊肿或单囊型此征象更有诊断意义。
     5.骨包虫病的诊断要点:
     骨包虫病x线诊断认识较早,研究也较充分,因x线检查反映了X线病理特征,至今仍是经久不衰的首选影像学方法。其诊断要点可归纳为a)本病生长缓慢病程多年计,典型x线病理特征是单囊或多囊型膨胀性病变。病灶由小到大、由少到多、从海绵状到葡萄状或皂泡状,最后演变成破网兜状或鱼网状骨架。病灶周围有轻微或无骨质增生,一般无骨膜反应。包虫破入软组织形成与肝、肺相同的包虫囊肿、包虫感染时似慢性骨髓炎。骨包虫病除非晚期一般不侵犯关节和椎间盘。b)体局摄影放大照相,CT检查能显示病变细微结构,早期能发现微小的单囊和多囊型病变。C)MRI可显示包虫特征,多房性与外囊囊型;对显示椎管与椎旁软组织,包虫具有特殊价值。骨包虫病侵及邻近软组织时,CT、MRI均可显示包虫母囊中的子囊、车辐状细粒、棘球虫幼寄生人体特点及囊膜分离等破裂征象;d)骨包虫病罹患部位乃躯干骨占优势,好发于脊椎和骨盆。e)包虫试验(+)支持本病诊断,阴性不能排除,肝、肺等部分并发包虫囊肿时有助于本病诊断。f)凡生活或来自包虫区,有犬、牛、羊等动物密切接触虫囊性骨疾病患者,应高度警惕本病,以免延误诊断。
      骨包虫病的诊断重在影像学检查各自的特点,应因时、因地、因人而异合理选择,充分利用其优势,发挥其特殊的诊断作用。
      6.脊柱包虫的治疗:
      对于首发或复发患者,外科手术为根治本病的首选方法,应争取在压迫症状或并发症发生前实施。手术以切除病灶,局部消灭头节、植骨和手术前后药物治疗为主。由于腰部周围结构比较复杂脊柱骨包虫病手术治疗困难,病灶不能彻底清除。应慎用内固定,以防扩散、种植。术前应仔细分析病变MRI、CT、及三维重建,了解病变范围,手术入路需要根据病变部位确定。因手术并不能完全消灭所有微小的子囊,术后必须坚持药物治疗。阿苯达唑是治疗包虫病的首选药物。但阿苯达唑难溶于水和大多数有机溶剂,在肠胃道吸收查,血药浓度低囊内浓度仅占血液的1/100—1/80,疗效有限。目前有研究将其制成免疫脂质体使其具有主动靶向性或制备纳米粒子胶体注射液。其他研究还发现吡喹酮和中药骆驼蓬子也有良好的抗包虫作用,肝药霉抑制剂西咪替丁连联合阿苯达唑也取得良好效果。
      7.复发原因:
      可能与脊柱周围结构复杂,因手术并不完全消灭所有微小的子囊、或病灶扩散、种植、病灶不易彻底清除有关。阿苯达唑难溶于水和大多数有机溶剂在肠道吸收差。因病例尚须进一步研究。
      8.预防措施:
      包虫病为人畜共患疾病,中间宿主为家禽和野生动物。患者大多来自牧区或有明显犬、羊、牛密切接触史和不良生活习惯,因此,预防不仅是生物学范畴内复杂问题,也是一个社会问题,应采取综合措施,加强流行区犬、羊、牛的处理和管制,定期驱虫和药物监测,另外培养流行区域居民良好卫生习惯是避免感染的重要环节。